Профилактика стоматологических заболеваний в период беременности

ЖАРКОВА О.А. УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» кафедра стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии

 

 

Резюме. С учетом проведенного анализа имеющихся современных иссле­дований, в статье обобщены этиопатогенетические аспекты стоматологических заболеваний в период беременности, отражены факторы, оказывающие влияние на стоматологический статус беременных женщин. Описаны особенности кли­нического течения стоматологических заболеваний в зависимости от характера течения беременности. Представлены данные о распространенности и интен­сивности кариеса и заболеваний периодонта во время беременности. Приведена схема стоматологического обследования и диспансеризации беременных жен­щин. Предложена схема лечебно-профилактических мероприятий, составленная на основании обзора последних научных публикаций, предназначенная для улучшения стоматологического здоровья в период беременности и антенаталь­ной профилактики кариеса зубов у детей с использованием эндогенных и экзо­генных средств и методов профилактики и лечения.

Ключевые слова: стоматологический статус беременных, профилактика.

Abstract: According to the analysis of modern scientific researches the aetio-pathogenatical aspects of dental diseases at the pregnant women as well as the facts having influence status of pregnant women are summarized in the article. Also the peculiarities of dental diseases clinical process depending on the character of preg­nancy are considered. The data about the caries prevalence and intensity and peri­odontal diseases during the pregnancy are given. The article demonstrates the scheme of dental check-up and clinical examination of pregnant women. The measures on prophylaxis dental diseases worked out according to the latest scientific publications are suggested.

Key words: dental status of pregnant women, prophylaxis.

Беременность является критическим периодом для стоматологического здоровья женщины и характеризуется изменением уровня и структуры заболе­ваний полости рта. В настоящее время стоматологические заболевания во время беременности формируют отдельное звено в кариесологии и в периодонтологии за счет особенностей клиники и влияния общего состояния организма. При бе­ременности повышается патогенность флоры полости рта за счет усиления про­лиферации условно-патогенных микроорганизмов. Интенсивность и распро­страненность кариеса зубов и заболеваний периодонта в период беременности увеличивается, что отмечается многими исследователями на протяжении дли­тельного промежутка времени [1, 2, 3, 4, 5, 6].

До сих пор отсутствуют конкретные схемы этиопатогенетического лече­ния и профилактики кариеса зубов и болезней периодонта в период беременно­сти. Стоматологический статус беременных женщин характеризует низкий уро­вень стоматологических знаний, отсутствие мотивации к профилактике стома­тологических заболеваний и гигиене полости рта.

Профилактика заболеваний, так же как и патогенетическая терапия, пред­полагает прежде всего знание их этиологии и патогенеза.

Гормональный статус беременных женщин в аспекте этиопатогенеза стоматологических заболеваний

Ряд учёных придерживается мнения о связи стоматологического статуса с гормональными сдвигами в организме беременных женщин [7, 8, 9].

К концу I триместра между организмами матери и плода устанавливается сложный обмен гормонов. Формирующаяся к этому времени плацента начинает продуцировать большое количество гормонов белковой и стероидной природы, в 10-100 раз превышающее суточную продукцию гормонов классическими эн­докринными железами [9].

Такой резкий скачок уровня гормонов находит своё отражение и в полос­ти рта, что может быть объяснено наличием высокоспецифичных эстрогенных рецепторов в культуре клеток костной ткани [10], в тканях маргинального пе­риодонта, в мелких сосудах [11], либо влиянием половых гормонов на состоя­ние десны через иммунную систему, которая претерпевает изменения на про­тяжении всего периода беременности.

М.Зоопуашоогигу [12] так описывают механизм влияния гормональных изменений на состояние десны: иммунная супрессия, увеличение экссудации, стимуляция костной резорбции и стимуляция синтетической активности фиб-робластов, влияние на состав микрофлоры. А.О.О]апо1ко-Иагп, М.Р. Нагп с со-авт. [13], исследуя метаболизм прогестерона, предположили, что он предупре­ждает развитие реакции немедленного типа (острое воспаление), но допускает нарастание хронического воспаления в тканях десны.

Несколько иного мнения придерживается А. Tsami-Pandi[14], расценивая влияние половых гормонов как моделирующее, делающее десну более чувстви­тельной к воздействию местных раздражающих факторов.

Учёные амстердамского университета [7, 13] пришли к выводу, что по­вышение уровня эстрогенов и прогестерона слизистой оболочки десен влияет на проницаемость сосудов и экссудацию вплоть до остановки микроциркуля­ции, ведет к увеличению образования простагландина Е2 слизистой оболочки, вызывает недостаточность солей фолиевой кислоты, снижает способность к кератинизации и клеточной регенерации, а, следовательно, изменяет барьерную функцию эпителия, чем и объясняется усиление клинических проявлений при гингивитах.

MeijervanPuttenJ. B. [15] отмечает усиление воспалительного процесса в десне, при котором имеет место физиологический сосудистый феномен (гипе­ремия и припухлость). Кроме того, эстроген и прогестерон изменяют микроок­ружение бактерий полости рта и содействуют их росту, а также являются при­чиной изменчивости их популяции. Это подтверждает данные китайских учё­ных С.С. Тsаi, KS. Сгшп [16], выявивших положительную корреляцию между уровнем прогестерона, беременностью, тяжестью гингивита и процентом пиг-ментообразующих бактерий.

Иммунологический статус беременных женщин в аспекте этиопатогенеза стоматологических заболеваний

Во время беременности организмы матери и плода тесно связаны между собой и плацентой. Это допускает обмен клеток и обуславливает перестройку иммунокомпетентных органов беременности [4], функции которых выполняют­ся преимущественно двумя типами клеток [17].

По мнению В.Н. Серова, Е.В. Жарова, О.И. Сускова [18] беременность относится к вторичным иммунодефицитным состояниям и характеризуется ко­личественными и функциональными изменениями в Т- и В-системах иммуни­тета и неспецифических факторов защиты.

При исследовании клеточного иммунитета у женщин в I триместре фи­зиологически протекающей беременности установлено снижение относитель­ного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, снижение уровня Т-хелперов и выраженная неспецифическая Т-клеточная супрессия. Кроме того, отмечается достоверное увеличение уровня иммуноглобулина G (IgG) и неко­торое снижение иммуноглобулина А (IgA.), по сравнению со здоровыми небе­ременными женщинами [19, 20, 21].

Снижение количества Т-лимфоцитов в ранние сроки беременности, по-видимому, направлено на предотвращение реакций, связанных с отторжением генетически чужеродного плода. Падению уровня Т-лимфоцитов (субпопуля­ции Т-хелперов) до минимума предшествует пик содержания хорионического гонадотропина, оказывающего иммуносупрессивное действие [20, 21, 22].

При гестозах, развивающихся вследствие истощения нейроэндокринной системы, иммунных сдвигов в организме матери и плода, несостоятельности маточно-плацентарного барьера, генетического конфликта, осложняющих те­чение беременности, наблюдается общая Т-лимфопения, а также закономерное снижение количества активных Т- и В-лимфоцитов при нарастании тяжести позднего токсикоза [20, 23].

В защите организма от проникновения антигенов через слизистые обо­лочки большую автономную роль играет местный иммунитет, функцию кото­рого выполняет комплекс неспецифических биологически активных веществ (лактоферрин, лизоцим, опсонины, интерферон, муцины, гликопротеиды секре­тов и др.), клеточный и секреторный иммунитет (Т-клетки, антитела) [24].

Изучением функциональных связей факторов резистентности полости рта, обеспечивающих эффективность барьерной функции, а также зависимости стоматологического уровня здоровья от местного иммунитета полости рта за­нимались многие учёные [23, 25, 26]. Высокая интенсивность кариеса зубов на фоне повышенного содержания sIgА и выраженного дефицита IgGи IgMв слюне, что характерно для острого течения кариеса, была отмечена А.И. Мар­ченко, Г.Д. Овруцким с соавт. [27].

В то же время имеются сведения, указывающие на высокую интенсив­ность кариеса сопровождаемую снижением уровня sIgА. Существенное значе­ние имеет гигиеническое состояние полости рта в момент обследования. При рациональном гигиеническом уходе за зубами, приводящем к значительному снижению индекса гигиены полости рта, уровень sIgА в слюне существенно повышается [27].

Кроме того, на интенсивность кариозного процесса оказывает влияние состояние противомикробной активности цельной крови [28].

Общесоматическая патология и ее влияние на стоматологический уро­вень здоровья у беременных женщин

При изучении механизма развития патологии тканей полости рта в пери­од беременности большое значение имеет диагностика экстрагенитальных за­болеваний.

Тяжёлые и длительно протекающие хронические заболевания матери ока­зывают неблагоприятное влияние на антенатальное и постнатальное развитие, являются серьёзными факторами риска в возникновении патологии молочных зубов у детей в возрасте до 3-х лет, так как под влиянием этих факторов нару­шается формирование всех тканей будущего зуба, а также обызвествление эма­ли и дентина [29]. Это говорит о необходимости тесного сотрудничества интер­нистов и стоматологов на организменном уровне.

Стоматологическое здоровье будущего ребенка зависит от уровня здоро­вья беременной женщины. При применении современного оборудования у 75% беременных обнаружены те или иные нарушения здоровья. В первую очередь это болезни почек, частота которых при беременности увеличивается с 12% до 51%, сердечно-сосудистые - с 19% до 63%, а также железодефицитные анемии - с 17% до 65%. В группе женщин молодого возраста до 25 лет сопутствующие соматические заболевания обостряются у 60-80% беременных [30].

Согласно исследованиям, дефицит витаминов группы В у будущих мам составляет от 20% до 100%, аскорбиновой кислоты - 13-50%, каротиноидов (при относительно хорошей обеспеченности витамином D) - 25-94%. У 70-80% обследованных наблюдается дефицит трех и более витаминов, то есть гипови­таминозные состояния [30]. Неполноценное питание беременной женщины мо­жет стать причиной формирования низкой кариесрезистентности тканей зуба и возникновения зубочелюстных аномалий плода 112]. Количественный и качест­венный состав продуктов питания, поступающих в организм, определяет, про­цессы минерализации и деминерализации, формирует стойкость или склон­ность к кариесу [31]. Среди сопутствующей патологии особую позицию за­нимают вирусные инфекции у беременных. Среди вирусных инфекций Ю.В. Лахтин [2] выделяет краснуху. При так называемом пренатальном синдроме краснухи у большинства детей встречаются недоразвитие эмали, высокая по-ражаемость зубов кариесом, задержка прорезывания, остроконечные резцы.

Факторы, оказывающие влияние на стоматологический статус бере­менных женщин

К факторам, оказывающим непосредственное или опосредованное влия­ние на структуру стоматологических заболеваний в период беременности отно­сятся: демографические, социальные критерии, возраст, уровень образования, профессиональная принадлежность, срок и количество беременностей, обще­соматическая патология, наследственность, наркотическая и алкогольная зави­симость, прием лекарственных препаратов.

На риск возникновения кариеса влияют экстремальные факторы: радиа­ционный фон, техногенное загрязнение, использование пестицидов и др. Кроме того, негативные изменения в состоянии здоровья беременных связаны с изме­нениями за последние годы социальных факторов - ухудшением условий жиз­ни, питания, длительным эмоционально-психологическим напряжением [31].

С увеличением количества беременностей увеличивается интенсивность кариеса и воспалительных заболеваний периодонта. Было установлено, что при искусственном прерывании беременности на 8-12 неделях у женщин происхо­дит увеличение прироста кариеса зубов за год в 2,4 раза по сравнению с небе­ременными. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у женщин, имевших две беременности и более, увеличивается в зависимости от возраста [30].

Клиническое течение стоматологических заболеваний во время беремен­ности

При физиологическом течении беременности распространенность карие­са зубов составляет 91,4%, поражение ранее интактных зубов (с преобладанием острого течения кариозного процесса) - у 38% беременных пациенток. Значи­тельно более тяжелое течение имеют поражения ротовой полости при гестозах беременности. При позднем гестозе распространенность кариеса увеличивается до 94% и интенсивность поражения зубов до 7,2-10,9. Клинической особенно­стью течения кариозного процесса, особенно при поздних гестозах беремен­ных, является острое течение, которое приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса [6, 32].

При изучении пришеечного кариеса у беременных женщин Л. А. Аксамит (1) установила повышение распространённости меловидных пятен с 23% на 7-9 неделях беременности до 63% к 9 месяцу, при этом интенсивность увеличилась на 4-5 зубов. И.Я. Бутане наблюдала высокую распространённость начального кариеса в виде очаговой деминерализации от 68,9 до 76,8%. Среднее число по­ражённых зубов колебалось от 1,74±1,14 до 5,17±1,08 на одну беременную.

Результаты ряда исследований показали, что распространенность кариеса временных зубов у детей, матери которых перенесли гестозы I и II половины беременности, составляет 76,5% и 74,3% при интенсивности поражения 5,5 и 5,2. В то же время у детей, которые родились при физиологическом течении бе­ременности, эти показатели равняются 58,81% и 3,8. Распространенность ка­риеса постоянных зубов у детей, матери которых перенесли ранние гестозы, со­ставляет 75,5% при интенсивности кариеса 3,9, поздние гестозы - соответст­венно 88,1% и 4,4 [33, 34].

Интерес представляют данные о состоянии периодонта в период бере­менности. У женщин уже на втором-третьем месяцах беременности при физио­логическом течении беременности наблюдается так называемый гингивит бе­ременных (от 45% до 63%). При гестозах II половины беременности заболева­ния периодонта достигают 100% случаев; значительно чаще встречаются тяже­лые формы гингивита [35].

Первые клинические признаки гингивита беременных наиболее часто возникают на третьем (16,99%) - четвёртом (14,52%) месяцах беременности. В ходе беременности гингивит непрерывно прогрессирует и протекает подостро по типу разлитого катарального (54,57%) или гипертрофического (45,43%) вос­паления и характеризуется ярко-красной окраской воспалённой десны, выра­женной кровоточивостью и отёчностью пришеечной слизистой [35, 36]. Во II половине беременности наблюдается заметный сдвиг рН в кислую сторону и имеет значение рН на 0,64 ед. кислее, чем у небеременных. Наименьшие значе­ния водородного показателя отмечены у женщин во II и III триместрах бере­менности, а также у женщин с токсикозом первой половины беременности. Концентрация водородных ионов в полости рта влияет на активность фермен­тов слюны, процессы минерализации и реминерализации эмали, микроцирку­ляцию, активность микрофлоры, специфическую и неспецифическую рези­стентность тканей полости рта [23, 32].

К наибольшей дестабилизации рН в полости рта ведёт метаболическое расщепление микрофлорой углеводсодержащих продуктов - так называемый метаболический взрыв. Пик этого взрыва приходится на места скопления мик­роорганизмов - зубной и язычный налёт. Наряду с пищевыми продуктами и микрофлорой на величину рН в полости рта влияет эффект разведения слюной, ионообмен в системах «ротовая жидкость - эмаль» и «ротовая жидкость - зуб­ной налёт» и функциональная активность слюнных желёз [37].

Закисление слюны приводит к увеличению интенсивности кариеса (КПУ), ухудшению гигиенического состояния и усугубляет течение воспали­тельных процессов в тканях пародонта [32]. Это заставляет задуматься о спосо­бах и возможностях коррекции рН ротовой жидкости, как одного из методов индивидуальной программы профилактики.

Стоматологическое обследование, лечение и профилактика стоматоло­гических заболеваний в период беременности

Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта у беременных пресле­дует двоякую цель: улучшить стоматологический статус женщины и осущест­вить антенатальную профилактику кариеса зубов детей. Мероприятия по про­филактике стоматологических заболеваний должны начинаться с момента пер­вого появления женщины в женской консультации и организуются с учётом степени тяжести стоматологических заболеваний и течения беременности [38].

Стоматологическое обследование женщины рекомендуется проводить в 6-8, 16-18, 26-28 и 36-38 недель беременности; лечение и удаление разрушен­ных зубов - до беременности, если же этого не произошло, то в срок 3-6 меся­цев. Согласно данным Х.М. Сайфуллиной [39] при диспансеризации беремен­ные женщины посещают врача-стоматолога в зависимости от сроков: до 20 нед. - 1 раз в месяц; от 20 до 32 нед. - 2 раза месяц; после 32 нед. беременности - 3-4 раза в месяц.

При проведении лечебно-профилактических мероприятий должны учи­тываться активность кариеса зубов у беременной женщины, кариесогенная си­туация в полости рта, общие и местные факторы риска развития стоматологи­ческих заболеваний и полноценность питания. Беременным женщинам назна­чаются профилактические средства системного (эндогенного) и местного (экзо­генного) действия. Все назначения системного действия должны согласовы­ваться с акушером-гинекологом и терапевтом.

На основании проведенного анализа современных литературных источ­ников [23, 30, 32, 39, 40, 41, 42, 43] возможно предложение следующей схемы лечебно-профилактических мероприятий для беременных женщин:

I. Эндогенные лекарственные и безлекарственные лечебно-профилактические мероприятия:

A.  Поливитамины с макро- и микроэлементами: витрум-пренатал, мульти-табс перинатал, прегнавит, теравит, элевит по 1 драже 1 раз в сутки в тече-
ние всего периода беременности

Б. Витаминные препараты: витамин Е, фолиевая кислота по 1 драже 3 раза в день.

B.  Комплексы витаминов:

• Содержащие кальций: с 8 по 10 недели и с 32 по 34 недели (харак­теризующиеся наибольшим выходом кальция из материнского организма) кальций-ДЗ-никомед (кальция карбоната 1250 мг - эквивалентно 500 мг каль­ция, витамина D3 200 МЕ) или кальцемин (кальция 250 мг, витамина D- 50 МЕ, цинка 2 мг, меди и марганца по 0,5 мг, бора 500 мкг) по 1-2 таблетке в су­тки, или кальций-седико по 1 пакетику в сутки, предварительно растворив в 0,5 стакана воды
• Содержащие йод: калия йодид по 1 таблетке 1 раз в день на курс 3 месяца или йодомарин 200 по 1 таблетке (200 мкг) в сутки 20-30 дней
• Содержащие железо: ферретаб по 1 капсуле в сутки 3-4 недели
• Аскорутин в I и III триместрах. В I триместре аскорутин назначают вместе с витамином Е и фолиевой кислотой по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц, в III - вместе с поливитаминами по 1 таблетке 2 раза в день 10-14 дней.

Г. Иммуномодуляторы. Иммуностимулирующие средства растительного происхождения: эхинацея пурпурная или иммунал по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 4-6 недель в I и 6-8 недель в III триместрах беременности.

Д. Соблюдение диеты и рационального режима питания.

II. Экзогенные лекарственные и безлекарственные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в период беременности:

A.  Рациональная гигиена полости рта. Контролируемая гигиена полости
рта. Назначение дополнительных предметов и средств гигиены полости рта
(эликсиры, ополаскиватели, флоссы, жевательная резинка). Аутомассаж, гидромассаж.

Б. Профессиональная гигиена полости рта не менее 3 раз в течение бере­менности.

B.   Коррекция кислотно-щелочного баланса индивидуально подобранными средствами гигиены.

Г. Ротовые ванночки с отварами лекарственных трав (ромашка, зверобой, кора дуба, шалфей, календула) в теплом виде 2 раза в день после чистки зубов, при наличии кровоточивости десен - 3-4 раза в день. Длительность курса в I триместре - 10-15 процедур; во II и III триместрах 25-30 процедур либо 15 про­цедур 2 раза за триместр с интервалом 1 месяц.

Д. Курсы аппликаций 2-3% раствора ремодента, 5-10% раствора глюкона-та кальция, кальций-фосфатных гелей с последующей аппликацией фторсодер-жащих средств (лаки, гели, растворы, система глубокого фторирования) 3-5-кратно в течение беременности.

Е. Активная и пассивная стоматологическая просветительная работа, на­правленная на формирование у беременных женщин мотивированного подхода к проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям.

Заключение:

1. Беременных женщин целесообразно включать в группу риска по развитию стоматологических заболеваний.
2. Основной причиной заболеваний полости рта беременных жен­щин следует считать микробных ландшафт ротовой полости, который имеет тенденцию изменяться под воздействием общих и местных факторов.
3. Ключевым моментом следует считать подбор стоматологом наи­более чувствительных и оптимальных диагностических критериев обследова­ния, которые позволили бы максимально объективно оценить клиническую си­туацию в полости рта, учесть все факторы риска развития стоматологических заболеваний. Чрезвычайно важным является координированность в работе акушера-гинеколога и врача-стоматолога.
4. Своевременная, динамическая и объективная оценка клиниче­ской картины в полости рта позволит предложить необходимый комплекс ле­чебно-профилактических мероприятий профилактики стоматологических забо­леваний во время беременности, принимая во внимание все индивидуальные факторы риска.
5. Проведение эндогенной и экзогенной лекарственной и безлекар­ственной профилактики в период беременности, повышение уровня гигиениче­ских знаний позволит улучшить стоматологический уровень здоровья и качест­во жизни беременной женщины и осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов у детей.

Литература

1. Аксамит, Л. А. Значение зубного налета в возникновении пришееч-ного кариеса у беременных женщин / Л. А. Аксамит // Стоматология. - 1978. -№5. - С. 26-31.
2. Лахтин, Ю.В. Антенатальная профилактика кариеса / Ю.В. Лахтин // Фельдшер и акушерка. - 1990. - №4. - С. 28-30.
3. Лукиных, Л.М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта / Л.М. Лукиных. - М.: Медицинская книга, 2003. - 196 с.
4. Макаричева, А.Д. Иммунологические процессы и беременность / А.Д. Макаричева. - Новосибирск: Наука, 1979. - 212 с.
5. Laine, M.A. Effect of pregnancy on periodontal and dental health / M.A. Laine // Acta Odontol. Scand. - 2002 - 60, N 5. - 257-264.
6. Поражаемость зубов кариесом у женщин при осложненной бере­менности в регионе западной Сибири / С.В. Тармаева [и др.] // Актуальные во­просы охраны материнства и детства: Материалы международной конферен­ции. - Иркутск, 1992. - С. 106-107.
7. Абрахам-Инпяйн, Л. Значение эндокринных факторов и микроорга­низмов в развитии гингивита беременных. //Стоматология. - 1966. - №3. - С. 15-18.
8. Amar, S. Influence of hormonal variation on the periodontium in women / S. Amar, K.M. Chung // Periodontol. - 2000. - 1994. - Vol. 6. - P. 79-87.
9. Zachariasen, R.D. Pregnancy gingivitis / R.D. Zachariasen // J. Gt. Houst Dent Soc. - 1997 - 69, N3. - 10-12.
10. Association of estrogen receptordinucleotide repeat polymorphism with osteoporosis / M. Sano [et al.] // Biochem-Biophys-Res-Commun. - 1995 Dec. 5. -Vol. 217, N1. - P. 378-383.
11. Рецепторы эстрогенов в тканях маргинального пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом / В.Н. Копейкин [и др.] // Сто­матология. - 1995. - №4. - С. 13-15.
12. Sooriyamoorthy, M. Hormonal influences on gingival tissue: relationship to periodontal disease / M. Sooriyamoorthy, D.B. Gower // J. Clin. Periodontol. -1989. - 16, N4. - 201-208.
13. Ojanotko-Harri, A.O. Altered tissue metabolism of progesterone in pregnancy gingivitis and granuloma / A.O. Ojanotko-Harri // J. Clin. Periodontal. - 1991 Apr. - Vol. 18, N4. - P. 262-266.
14. Tsami-Pandi, A. Old and new aspects of gingivitis in pregnancy / A. Tsami-Pandi // Odontostomatol Proodos. - 1989 Jun. - Vol. 43, N3. - P.3 99-403.
15. Meijer van Puttern, J.B. Female hormones and oral health / J.B. Meijer van Puttern // Ned. Tijdschr Tandheelkd. - 1988 - 105, N11. - 416-418.
16. Tsai, C.C. A study on sex hormones in gingival crevicular fluid and black pigmented bacteria in subgingival plaque of pregnant women / C.C. Tsai, K.S. Chen // Gaoxiong Yi Xue Za Zhi. - 1995. - Vol. 11, N5. - P. 265-273.
17. Чернышов, В.П. Субпопуляция лимфоцитов, специфические белки беременности при физиологической ранней беременности и раннем спонтан­ном аборте неясного генеза / В.П. Чернышов, С.В. Теличкун // Иммунологиче­ские аспекты репродуктивного здоровья. - ВОЗ. ТОО «Гендальф». - М., 1995. -С. 164-169.
18. Серов, В.Н. Состояние иммунной системы у женщин перед родо-разрешением / В.Н. Серов, Е.В. Жаров, О.И. Сусков // Вопр. охраны материнст­ва. - 1986. - №12. - С. 34-37.
19. Дашкевич, В.Е. Взаимосвязь показателей иммунологической реак­тивности, гормонального баланса и липидного обмена во время беременности у здоровых женщин / В.Е. Дашкевич, И.Ю. Гордиенко, Л.И. Тутченко // Акушер­ство и гинекология. - 1989. - №6. - С. 65-67.
20. Изменение показателей иммунной и протезно-ингибиторной систем при физиологической беременности / В.Н. Запорожан [и др.] // Акушерство и гинекология. - 1992. - №8-12. - С. 8-11.
21. Некоторые показатели клеточного иммунитета при неосложненной беременности и при угрозе невынашивания / Л.В. Тимошенко [и др.] // Аку­шерство и гинекология. - 1989. - №6. - С. 27-29.
22. Иммунологические изменения в организме рожениц рожениц при различных видах родовой деятельности / П. Варга [и др.] // Акушерство и гине­кология. - 1988. - №12. - С. 45-47.
23. Скляр, В.Е. Кариес зубов и болезни пародонта у беременных и обоснование методов их профилактики / В.Е. Скляр, Ю.Г. Чумакова // Вестник стоматологии. - 1995. - №1. - С. 58-61.
24. Литовская, А.В. Состояние местного иммунитета у населения ре­гионов размещения предприятий микробиологической и химической промыш­ленности / А.В. Литовская, И.В. Егорова, Н.И. Толкачева // Гигиена и санита­рия. - 1998. - №5. - С. 52-54.
25. Кочетова, Л.И. Иммунный статус у детей с различной интенсивно­стью кариеса / Л.И. Кочетова, Б.А. Шиф, И.К. Цебере // Стоматология. - 1989. -№3. - С. 60-63.
26. The need for cooperation between the gynecologist and dentist in preg­nancy. A study of dental health education in pregnancy / E. Goepel [et al.] // Geburt-shilfe Frauenheilkd. - 1991 Mar. - Vol. 51, N3. - P. 231-235.
27. Овруцкий, Г.Д. Иммунология кариеса зубов / Г.Д. Овруцкий, А.И.Марченко, Н.А. Зелинская. - Киев: Здоровье, 1991. - 96 с.
28. Юденкова, С.Н. Роль генетического фактора в формировании уров­ня противомикробной активности крови и возникновении кариеса зубов у детей / С.Н. Юденкова // Стоматология. - 1987. - №4. - С. 60-61.
29. Морфологические изменения зачатков временных зубов при отяго­щенном течении антенатального периода / Н.И. Бубнова [и др.] // Стоматоло­гия. - 1994. - №3. - С. 60-62.
30. Носова, В.Ф. Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам / В.Ф. Носова, С.А. Рабинович // Клиническая стомато­логия. - 2001. - №3. - С. 46-49.
31. Стоматологическая профилактика у детей / В.Г. Сунцов [и др.]. -М.: Мед. книга, 2001. - 344 с.
32. Чумакова, Ю.Г. Обоснование методов профилактики основных стоматологических заболеваний у беременных / Ю.Г. Чумакова // Вестник сто­матологии. - 1996. - №5. - С. 404-408.
33. Етдемюлопчний аналiз стану ендокринноi системи ваптних жшок, що мешкають у рiзних еколопчних умовах / О.А. Мшютш [та ш.] // Украшський радюлопчний журнал. - 1999. - №7. - С. 210-211.
34. Alterations or separate indicators of endocrine status in pregnant women that reside in the regions contaminated by radionuclides / A. Milyutin [et al.] // Wo-mens health: Occupation, Cancer&Reproduction. - 1998. - May 14-16. - P. 89.
35. Львова, Л.В. Эти разные, разные, разные гингивиты / Л. Львова // Стоматолог. - 2001. - №5. - С. 4-9.
36. Гноевая, Л.В. Анализ влияния беременности на показатели состоя­ния пародонта / Л.В. Гноевая, Н.В. Мельников // Медицинский реферативный журнал. - XII раздел. - 1987. - №6. - С. 11.
37. Изменение структурных свойств слюны при изменении рН / В.К. Леонтьев [и др.] // Стоматология. - 1999. - №2. - С. 22-24.
38. Кузьмина, Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний: учебное пособие / Э.М. Кузьмина и др. М.: ММСИ, 1997. - 136 с.
39. Сайфуллина, Х.М. Кариес зубов у детей и подростков: Учебное по­собие / Х.М. Сайфуллина. - М.: МЕДпресс, 2000. - 96 с.
40. Дурдыниязов, М.К. Социально-гигиенические аспекты стоматоло­гической заболеваемости у многорожавших женщин / М.К. Дурдыниязов, А.В. Алимский // Стоматология. - 1993. - №1. - С. 60-65.
41. Лукиных, Л.М. Кариес зубов (этиология, клиника, лечение, профи­лактика) / Л.М. Лукиных, С.И. Гажва, Л.Н. Казарина. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 129 с.
42. Покровский, М.Ю. Уровень санитарно-гигиенических знаний по уходу за полостью рта у беременных женщин / М.Ю. Покровский // Нижего­родский медицинский журнал. - 2002. - №1. - С. 144-147.
43. Bratschko, R.O. Dental treatment in pregnancy / R.O. Bratschko, W. Carrelliere // Osterr. Z. Stomatol. - 1979 Sep. - Vol. 76, N9. - P. 312-316.